学会参加レポート「第42回日本薬剤師会学術大会in滋賀」

今年も例年に続き何名かが、10月11日、12日で日本薬剤師会学術大会に参加してきましたので一部参加者のレポート内容を報告します。

　

　インシデント報告を行っている中で、今回はリスクマネージメントに関する発表から、我が社のインシデントを減らし、過誤を無くすために参考になるものを見つけたい。

　我が社では毎月の全店舗集計結果と件数が一定数ある店舗には個別の集計結果をグラフ化して配布しているが、他社では以下のような分析・対策を行っていた。

○インシデント・過誤の内容と対応、対策などの情報を全店舗で共有。

○ミスの多い店舗からミスの少ない店舗への研修を行う。

○日次棚卸の実施によって過誤をその日のうちに発見する。

全体的にはミーティングやメールなどを利用した「情報共有」をあげているところが多かった。

　他にも一つ興味深い発表があった。ブロッキング現象対策（ストレスマネージメントを含む）によってミスが減ったという発表だがたとえば考え事などをしていると集中しきれずにミスが起こるといった内容で、対策のための研修及び討論・発表によりミスが減ったというものであった。店舗内でインシデントや過誤の原因の追求をする際、この心理的な面も考えることが出来ればそれに応じた対策も立てやすくなると思われる。

　過誤は本来起こしてはならないものであり、対策次第ではより大きな問題につながることもあるが、薬剤師・医療事務は人間である以上、ミスはどうしても発生してしまう。インシデント件数は過誤につながるミスを内部で解消できた件数である。したがってこのインシデント件数を減らしていくことが過誤発生を防ぐ為に重要になってくる。

　設備面の改善、やり方の改善など、いろいろミス防止策をとっていても、最終的にはそれを扱う人たちの意識も大事だと思う。その意識がマヒしてしまうと、どれか良い改善を行っても意味が無い。

　薬剤師は仕事上、信用・信頼が大事である。それらを損なわない為の努力は全店舗で行っていく必要がある。特別大きな手間がかかることをするわけでもなく、単純に内部の見直し・ミスがあれば内容の共有など、小さなことをコツコツ行っていくだけでもその積み重ねで、患者さんからの信頼を得ることも出来ると思う。

　リスクマネージメントへの取り組みは今後も行っていきたい、またフィードバックすることで各店舗への刺激になって欲しいと思う。